Exhibit 4.1
CUSIP | XXXXXX XX X | |||||||||||||||
Holder ID | XXXXXXXXXX | |||||||||||||||
Contango ORE, Inc. | Insurance Value | 1,000,000.00 | ||||||||||||||
Number of Shares | 123456 | |||||||||||||||
DTC | 12345678 123456789012345 | |||||||||||||||
PO BOX 43004, Providence, RI 02940-3004 | ||||||||||||||||
Certificate Numbers | Num/No. | Denom. | Total | |||||||||||||
MR A SAMPLE | 1234567890/1234567890 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||||
DESIGNATION (IF ANY) | 1234567890/1234567890 | 2 | 2 | 2 | ||||||||||||
ADD 1 | 1234567890/1234567890 | 3 | 3 | 3 | ||||||||||||
ADD 2 | 1234567890/1234567890 | 4 | 4 | 4 | ||||||||||||
ADD 3 | 1234567890/1234567890 | 5 | 5 | 5 | ||||||||||||
ADD 4 | 1234567890/1234567890 | 6 | 6 | 6 | ||||||||||||
| Total Transaction | 7 | ||||||||||||||